保険　万一の事故に備えるバイク保険
TOP > バイク保険見積もり > 見積もり請求 > バイク保険見積り[新規]
バイク保険見積り
　バイク保険個人見積りサービス【新規】
●注意事項
漢字・ひらがな・カタカナは全角、英数字は半角でお願いいたします。
未入力の項目がある場合お見積りできないことがあります。
ご不明な点やご質問は東京本社　保険担当 E-mail:hoken@proto-g.co.jpへお問い合わせください。
お客様の個人情報が開示、販売されないことを保証いたします。
お見積書は郵送でお届けさせて頂きます。お見積書がお手元に届くまで1週間ほどかかる場合がございます。
*は入力必須項目です。
1、お見積もり前にご確認
保険契約希望日 * 平成 年 　月 　日
2、ご契約者について
ふりがな * （姓）（名）（全角かなで）
名前 * （姓）（名）（全角文字で）
性別 * 男性　　女性
生年月日 * 年　 月　 日
住所 *
郵便番号：−（英数字は半角、その他は全角で）
住所： 　　市区郡：
町村、番地：
アパート・マンション：（Ｉ、ＩＩという文字がある場合は、
アラビア数字の1、2で入力して頂きますようお願いします。）
電話番号 * −−（半角数字で）
FAX番号   −−（半角数字で）
日中連絡可能な電話番号 * −−（半角数字で）
メールアドレス * （半角英数字で）
運転免許証の色 * ゴールド　　ブルー　　グリーン
3、ご契約希望の車輌について
バイクの所有者 * 本人　　配偶者 　　同居の親族　別居の親族 　　ディーラー
信販会社 　　リース会社　　その他の個人 　　その他の法人
「バイクの所有者」で本人以外を選んだ方　　　所有者名を教えてください。
ふりがな * （姓）（名）（全角かなで）
名前 * （姓）（名）（全角文字で）
　
年間予定走行距離 *
使用目的 * 日常・レジャー　通勤・通学
メーカー名 *
車名 * （全角かなで）
型式 * （全角かなで） 分らない時は「不明」と記入して下さい
排気量 * 〜125cc（原付）　　126cc〜250cc　　251cc〜
初年度登録年月 年　 月
排気量からナンバーを選定
　126cc以上を選択した場合は、登録番号を入力してください。　入力例：（1　横浜　あ　1234）（足立　あ　1234） （足立　Cあ　1234）
　125cc以下を選択した場合は、標識番号を入力してください。　入力例：（ヨコハマシ　あ　1234）
登録番号（126cc以上）   分類番号： 　陸運支局名：　かな：　番号：（ハイフンは除く）
標識番号（125cc以下）   市区町村名（全角カタカナ）： 　かな：　番号：（ハイフンは除く）
　
エアバッグ * なし　　あり
ABS * なし　　あり
横滑り防止装置 * なし　　あり
納車日 * これから納車　　納車後21日以内　　納車後21日超（無保険車）
4、主にバイクを運転される方（記名被保険者）について　（契約者と同じ場合は省略しても構いません）
ふりがな * （姓）（名）（全角かなで）
名前 * （姓）（名）（全角文字で）
性別 * 男性　　女性
生年月日 * 年　 月　 日
保険契約者との続柄 * 配偶者　　子供（同居）　　子供（別居・未婚）　　子供（別居・既婚）
孫　　父母　　祖父母　　兄弟　　姉妹　　雇い主　　その他
住所 *
郵便番号：−（英数字は半角、その他は全角で）
住所： 　　市区郡：
町村、番地：
アパート・マンション：（Ｉ、ＩＩという文字がある場合は、
アラビア数字の1、2で入力して頂きますようお願いします。）
運転免許証の色 * ゴールド　ブルー　グリーン
5、ご希望の保険情報について
　※この見積りサービスは、対人賠償保険金額は無制限になります。尚、この見積りサービスは車両保険を扱っておりません。
対物賠償保険金額 * 500万円　　1000万円　　2000万円　　無制限
搭乗者傷害保険金額 * 200万円　　300万円　　500万円
人身傷害保険金額 * なし　　1000万円　　2000万円　　3000万円　　4000万円
5000万円　　6000万円　　7000万円　　8000万円　　9000万円
1億円
年齢条件 * 全年齢担保　　21歳未満不担保　　26歳未満不担保　　30歳未満不担保
35歳未満不担保
弁護士費用担保特約 * 付帯なし　付帯あり
上記の入力フォーム内容を送信することにより、利用規約に同意されたこととなります。 ユーザーの同意なくグーバイクのサービス以外の目的で使用したり、第三者に開示したりすることは一切ありません。
保険会社の引き受け条件により、お客様がご希望されているお見積り内容と異なる場合もございますようお願いします。